Афтозный стоматит — частое состояние у детей и в 90% случаев обычно вызывается вирусом простого герпеса (герпетический гингивостоматит), а еще чаще энтеровирусом (синдром рука нога рот). Взгляд опытного доктора замыливается и он при любом стоматите склонен видеть либо герпес, либо энтеровирус, не обращая внимания, что данное состояние у этого ребенка уже далеко не первое. А ведь причинами повторных афтозных стоматитов могут быть совершенно другие заболевания.
Рецидивирующий афтозный стоматит может возникать из-за аллергии на пищу или разъедающих слизистую продуктов (например, ананас), травмы слизистой (зубная щетка, брекеты, вредные привычки, стоматологические манипуляции), при прикусывании щеки.
При сочетании повторных афтозных стоматитов с другими сопутствующими симптомами стоит исключить целиакию, PFAPA, воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит, циклическую нейтропению, СКВ и др.
Но бывает и очень редкие состояния. Вот описание клинического случая.
Вызов к ребенку 4 лет. Жалобы на лихорадку 39, коньюнктивит, сыпь на теле, болезненные афты во рту и на других слизистых. В анамнезе — рецидивирующие афтозные стоматиты каждые несколько месяцев в течение 2 лет. Каждый раз докторами выставлялись диагнозы герпетической инфекции, получал лечение ацикловиром местно и внутрь многократно без явного эффекта. Ел витамины. Несколько раз назначали исследование на простой герпес, но все анализы были отрицательные. За 1 месяц до текущего дебюта болезни при проведении реакции Манту зарегистрировано образование папул и гиперемии в месте введения. Диаскинтест отрицательный.
При осмотре на вторые сутки болезни: лихорадка 38,5, язык очень сильно воспален, афты на слизистой рта. На коже единичные папулы, инфицированные элементы. Из глаз гнойное отделяемое. Клинический анализ крови без особенностей, ЦРБ в норме.
Естественно, мне тоже очень хотелось решить, что это аденовирусная инфекция, сочетающаяся с афтозным герметическим стоматитом и стрептодермией на теле, и назначить обычные средства. Но преодолев консервативное сопротивление, я все-таки достал телефон и стал изучать UpToDate.
Вот, что я нашел не отходя от постели пациента:
Синдром Бехчета — васкулит неизвестной этиологии, с разнообразными опасными осложнениями, который ставится по следующим критериям.
| Рецидивирующие язвы полости рта | Афтозная (идиопатическая) язва, наблюдаемая врачом или пациентом, при наличии не менее трех эпизодов в течение любого 12-месячного периода |
| Плюс любые два из следующих: | |
| Рецидивирующие язвы половых органов | Афтозные язвы или рубцы, обнаруженные врачом или пациентом |
| Поражения глаз | Клетки переднего или заднего увеита в стекловидном теле при осмотре с помощью щелевой лампы; или васкулит сетчатки, подтвержденный офтальмологом |
| Поражения кожи | Поражения, похожие на узловатую эритему, наблюдаемые врачом или пациентом; папуло-пустулезные поражения кожи или псевдофолликулит с характерными акнеформными узелками, наблюдаемые врачом |
| Тест на патергию | Интерпретируется врачом через 24–48 часов |
На основании совокупности симптомов (рецидивирующий афтозный стоматит (четыре эпизода за полгода) + сыпь на коже + предположительное поражение глаз + положительная патергиновая проба (которой послужила реакция Манту) у мальчика предположен синдром Бехчета.
На фото — язык, афты и сыпь у пациента с подозрением на синдром бехчета.
Ребенок был госпитализирован для подтверждения заподозренного диагноза. В ходе обследования и лечения диагноз не удалось ни опровергнуть, ни окончательно подтвердить, решено было наблюдать в динамике…
Редкая конечно патология, хотя сочетание клиники конечно специфичное; главное правильно сложить картинку.
На сколько знаю частно очень распространена в Турции, не очень понятно почему, может как то генетически детерминированно. Можете подсказать какие методы исследования нужно применять для верификации диагноза?
Случай иллюстрирует, насколько важно обращать внимание на повторяющиеся афтозные стоматиты у детей, часто ошибочно принимаемые за герпес. Тщательный сбор анамнеза, осмотр и использование современных ресурсов помогли врачу заподозрить редкий синдром Бехчета у ребенка с рецидивами афт, сыпью и конъюнктивитом, даже при отрицательных тестах на герпес. Это подчеркивает необходимость широкой дифференциальной диагностики и бдительности для выявления редких заболеваний.
Этот случай — наглядный урок против диагностического шаблонного мышления. Врач столкнулся с классической ситуацией «замыленного взгляда»: у ребенка с рецидивирующими афтами в анамнезе годами лечили герпес, несмотря на отрицательные анализы. Главный вывод: если лечение не работает, нужно преодолеть «консервативное сопротивление» для поиска другого диагноза.
Очень интересный случай. Вроде бы обычный рецидив стоматита, но он оказался лишь верхушкой айсберга. Это ещё раз подчеркивает, как важно для врача уметь расширить горизонты при диагностике, исследуя возможные причины за пределами привычных вирусных инфекций