Многие воспринимают западную медицину как эталон и предел всех мечтаний. Кажется, что у них там все доказательно, технологично и эффективно…
Однако по моим субъективным ощущениям всё не так хорошо. Даже наоборот… Амбулаторная помощь в европейских странах зачастую очень слабая.
Мне приходиться постоянно консультировать дистанционно детей, оказавшихся в сложных медицинских ситуациях заграницей.
И часто кажется, что многие врачи амбулаторного звена в Европе из принципа не хотят лечить людей. Или может так выражается отношение к нашим эмигрантам?
Наверное, рекордсмены по отмороженности — это врачи из Голландии. Неоднократно сталкиваюсь с их невероятным хладнокровием, чёрствостью и порой, кажется даже, идиотизмом.
Однако по статистике в Голландии все хорошо — смертность низкая, продолжительность жизни высокая. По-видимому, если они доводят все до такого исступления на амбулаторном этапе, у них в стационаре все-таки смогут помочь человеку и не допустить его смерти?
Например, если упорно не лечить пациента, у которого течёт гной из уха, у него рано или поздно исчезнет слух. Но потом с успехом можно поставить ему крутой кохлеарный имплантат. ..
Или же, если категорически не лечить заболевания почек, и довести дело до ХПН, потом можно обеспечить пациента хорошим гемодиализом. Или пересадить почку — страна богатая, на медицину тратится 12% ВВП.
Вот классический пример на эту тему
Семья живет в Нидерландах уже 10 лет (не помню, в каком городе это происходило). Мальчику 14 лет. У него поднимается температура 39° и держится на протяжении недели. Мама обращается к местному доктору. Доктор говорит — ничего страшного нет. Ребёнок не кашляет, уши не болят, ангины нет. Это ОРВИ! Попейте парацетамол и возвращайтесь в школу.
— А может клинический анализ крови сдать? — спрашивает мама.
— С точки зрения доказательной медицины это не информативно! — сообщил врач.
Но температура в ближайшие дни не падает. Более того, ребёнку явно плохо. Он очень вялый, есть явная интоксикация. Мальчик преимущественно лежит и не может даже играть в компьютерные игры (что является в нашей профессии важным объективным критерием самочувствия).
Мама снова обращается к этому голландскому врачу и спрашивает:
— Может антибиотик?
На этот раз доктор поступает не патриотично и вместо обычного парацетамола он выдал ребёнку азитромицин 500 мг на три дня с пожеланием завтра же вернуться к занятиям в школе.
Проходит три дня, температура не отступила ни на одну йоту.
Мама снова обращается в медицинский офис. На этот раз произошло чудо.
Доктор всё-таки решил узнать, какой диагноз у его пациента. Оказалось, что у него в офисе есть аппарат для экспресс определения С-реактивного белка. СРБ оказался очень высокий — 104, что является явным признаком бактериальной инфекции. Но где же находится ее очаг? Тут доктор достает тест-полоску для мочи и прямо в кабинете определяет, что моче у ребёнка повышены лейкоциты.
Таким образом, у ребёнка была инфекция мочевой системы — пиелонефрит (диагноз, естественно, можно было поставить еще неделю назад).
Почему же тогда не помог азитромицин?
Потому, что этот антибиотик не действует на E.Coli — бактерию, которая чаще всего вызывает пиелонефрит.
Тогда доктор торжественно выдает ребёнку пачку нитрофурантоина.
— И сразу в школу!
Нитрофурантоин — это лёгкий уросептик, который используется чаще для профилактики рецидива инфекции мочевой системы и не является препаратом первой линии для лечения пиелонефрита.
Мальчик пьет нитрофурантоин пять дней, но температура не исчезает.
Почему она не нормализуется?
Потому, что ситуация уже такого плана, когда требуются серьезные антибиотики. Может быть даже внутривенные. У ребёнка уже может быть сепсис, абсцесс почки и другие осложнения.
И вот примерно на 20-й день заболевания мама в очередной раз обращается к своему доктору.
Тут врач и выдает шедевр голландской медицины.
— Я вам антибиотик давал?
— Да.
— Я вам уросептик давал?
— Да.
— Ок, уже больше ничем помочь не могу. Все, завтра пусть мальчик идет в школу!!!
Потрясенная мама вернулась домой.
Вот только пациент абсолютно не может идти в школу. Он даже уже не может подняться с постели, потому что ему реально очень, очень не хорошо. На 21 день лихорадки мама вспомнила, что в России у неё есть знакомый доктор.
Она звонит мне, рассказывает все это. Я даже и не удивляюсь. Голландия же.
Мама спрашивает, что делать? Я говорю, что 100% мальчику требуется антибиотик, хотя ещё не факт, что он подействует. Может быть уже нужно более серьезное лечение в стационаре.
Но откуда взять антибиотик в Голландии?
Все просто. У всех русских иммигрантов всегда есть аптечка из России.
Оказывается, что у мамы как раз имеется аугментин.
Мы даем хорошую дозу и о, чудо, — аугментин всё-таки подействовал и примерно через неделю ребёнок поправился от своего пиелонефрита.
И, действительно, вернулся в школу.
Учиться, учиться и еще раз учиться. Можно даже врачом в Нидерландах стать…
Когда я читаю про этого голландского доктора, я с ужасом понимаю, что тоже могу так ошибиться. Потому что нас учат не только лечить, но и «не навредить лишним». Нас учат не назначать АБ просто так, чтобы не развилась резистентность. Азитромицин при неясной лихорадке? На первый взгляд — ну, многие так делают, он же «широкого спектра». А то, что на E.coli он почти не работает, — это мы проходили, но в реальной практике, под давлением родителя и при неясной картине, можно и дернуться.
Но самое страшное для меня в этой истории — отсутствие рефлексии у врача. Он дал два препарата, они не сработали, а он не задал себе вопрос: «Почему? Что я упускаю?» Для меня это главный урок из этой истории. Можно не знать редкого синдрома, можно сомневаться в диагнозе, но нельзя переставать видеть пациента. Если человек лежит пластом три недели — протокол протоколом, но глаза-то надо включить.
И ещё один момент — у него в кабинете был аппарат для СРБ и тест-полоски. Он мог всё понять еще на втором визите, но не сделал этого сразу. Вот это «сделаю, но потом, если совсем прижмет» — наверное, самая частая ошибка начинающих.
А маме спасибо за интуицию. Жаль, что пришлось доставать «российскую аптечку», но хорошо, что она была.