Четыре

Опубликовано:01.10.2013

Доктор Никольский Популярное, Клинические заметки

Молодого педиатра в инфекционном приемном покое обучают четырем вещам: отличать стеноз от обструкции, геморрагическую сыпь от негеморрагической и различать понос от насморка. Если же что-то не получается, нужно вовремя позвать реаниматолога.

Последние два пункта, безусловно, самые сложные.

Этими четырьмя секретами я овладел не сразу, но в целом, через полгода непрерывных упражнений, приема и ведения больных, почти всему научился.

 

СТЕНОЗОБОС или контролируйте, что ребенок делает в туалете

«Стеноз» (ложный круп, о.ларинготрахеит) отличить от обструктивного бронхита (обструкция, бос) проще простого. При стенозе вдох шумный, грубый и затрудненный, у пациента лающий кашель и осипший голос. При обструкции у ребенка затруднен выдох, в легких слышны свистящие хрипы. Лечатся эти два состояния по-разному, поэтому и важно их не путать.

Причинами и стеноза и обструкции наиболее часто бывают респираторные вирусы, реже аллергены, но тогда дифдиагноз проводится уже с начинающейся астмой.

Причем стеноз является типичным заболеванием только для детей до 5 лет, старше он практически не встречается.

Бывает, что вначале у пациента ларинготрахеит, а через несколько дней вирус спускается ниже и начинается обструктивный бронхит. Обычно такое течение бывает у детей с аллергией.

Однажды, к нам в больницу поступил странный пациент. Это был десятилетний мальчик, жалующийся на затрудненное дыхание.

Он раньше не болел ни стенозами, ни обструкциями, аллергией тоже никогда не страдал.

Более того, у него было никаких симптомов ОРВИ — ни температуры, ни красного горла, ни насморка.

А вот при осмотре у него отмечался выраженный стеноз — затрудненный вдох, осипший голос, а в легких — многочисленные свистящие хрипы. Т.е., у него был и стеноз и обструкция одновременно, при отсутствии каких-либо объяснений причины такого редкого сочетания.

Заболевание, со слов мамы, развилось абсолютно неожиданно: он был здоров, потом зашел в туалет, а когда вышел, уже хрипел и свистел так страшно, что пришлось вызывать скорую.

Мы довольно быстро купировали создавшуюся ситуацию, в общей сложности мальчик провел у нас не более трех дней.

Я отдал его на ведение молодому интерну Феде. Учитывая, что мальчик находился в больнице без мамы и скучал, а у интернов намного больше времени, чем у врачей отделения, это оказалось верным решением. Это в итоге и помогло поставить правильный диагноз.

Федя быстро нашел общий язык с мальчиком, и тот раскололся — рассказал, что же с ним произошло в туалете.

Он дышал там диклофосом.

Он и раньше это делал, но в этот раз, видимо слишком увлекся, и получил токсический отек гортани, трахеи и бронхов, что и выразилось в стенозобосе.

Родители мальчика развелись, отношения с отчимом не складывались.

Мальчик попросил, чтобы Федя ничего не рассказал  маме. Взамен он обещал больше так не делать.

Все это интерн Федя мне рассказал уже после выписки мальчика.

 

СЫПЬ или еще про опасность парного молочка для грудничков

Голос мамы новенькой пациентки звучал достаточно весело.

— Приезжайте к нам доктор, у нас сыпь!

—  А какая? — спрашиваю.

—  Разная! Есть точечки, как маленькие синячки, есть большие пятна с корками.

На всякий случай, я попросил к моему приходу сдать клинический анализ крови и, как оказалось, не зря.

—  Вы кстати, первый доктор, который смотрит нашу малышку! — торжественно сказала мне мама при встрече.

Если честно, мне это не польстило, а скорее напрягло. Родители, не показывающие своих детей врачам, обычно занимаются самолечением, рекомендации доктора не выполняют, ведут себя неадекватно, в общем, связываться с ними никому не хочется.

Девочке было пять месяцев. Мама кормила ее грудным молоком только три недели, а дальше перешла на смесь. Тут же у ребенка началась сильнейшая аллергия на коже. Родители покупали другие смеси, включая козью и гипоаллергенную. Но лучше не становилось. Тогда мама, вместо того чтобы обратиться к доктору, поступила экстремально. С мыслью, что «натуральное всяко лучше химии», она стала кормить ее разбавленным парным коровьим молоком.

Почти сразу, на коже девочки, кроме резкого усиления аллергии, появилась новая сыпь — геморрагическая.

Фактически на ребенке не было живого места. Вся ее кожа была усеяна зудящими аллергическими папулами, собиравшимися в мокнущими корки, расчесанными до мяса. На фоне этого беспредела, проступали обильные зловещие элементы петехиальной сыпи, причем цвет их варьировал от красного до желтоватого, что доказывало, что они подсыпали в течение нескольких дней.

Выражение лица у меня осталось неизменным, но видимо мама что-то уловила в моих глазах, поскольку сразу сказала.

— В больницу мы не поедем!

Тут как раз подоспел клинический анализ крови. Тромбоцитов там оказалось только 36 (при норме больше 180).

Таким образом, у ребенка на фоне мощнейшей пищевой аллергии и неадекватной диеты развилась тромбоцитопеническая пурпура.

Заболевание, при котором к собственным тромбоцитам вырабатываются аутоантитела, и они разрушаются. (Тромбоциты, понятно, имеют предшествующий генетический дефект, и сенсибилизация к ним возникают при определенной провокации, чем в данном случае послужило цельное коровье молоко, категорически не рекомендуемое в грудном возрасте).

Дома такое я лечить все-таки не мог и поэтому всеми правдами и неправдами отправил девочку на гематологическое отделение. Вечером я позвонил спросить как дела.

—  А мы не в больнице, мы дома! — веселым голосом сказала мама.

—   Как так? — с ужасом спросил я.

— А мы пересдали в приемном покое анализ крови, и оказалось, что наши тромбоциты поднимаются — уже 37!

— Вообще-то, это в рамках погрешности, — сказал я.

—  Ну все равно, мы останемся дома, — заявила мама.

Они пересдали кровь через несколько дней. Тромбоциты были еще ниже — 25, и тогда они все-таки уехали в больницу.

ПОНОС или НАСМОРК

Говорят, раньше в больнице Боткина на въезде стоял человек, который осматривая больных, подвозимых на возах, отсортировывал их, деля на «брюшняк» и «сыпняк» (брюшной и сыпной тифы).

В современной детской инфекционной больнице тоже есть два основных профиля отделений. Кишечное, для больных с кишечной инфекцией (ОКИ) и респираторное, для больных ОРЗ.

Учитывая, что отдельных палат очень мало, и пациенты, в основном, лежат по 2-3 человека вместе, важно, чтобы они хотя бы слегка совпадали по профилю и друг друга не заражали.

Поэтому, уже в приемном покое очень важно понять, что у пациента — ОРВИ (насморк) или ОКИ (понос), чтобы правильно их распределить по отделениям. Казалось бы, ничего сложного в этом нет.

Безусловно, это просто, если понос или насморк у пациента уже есть. Но на деле, их может еще и не быть.

Представьте себе ситуацию. Первые сутки болезни, температура 39, ни кашля, ни насморка, ни рвоты, ни поноса — еще нет. То есть, что-то еще появиться, может уже через несколько часов, но что? Вот и получается, что отличить «понос от насморка» в такой ситуации достаточно сложно. И это в какой-то степени искусство — по наличию одной температуры угадать, во что дальше разовьется заболевание.

Возможно, в будущем, когда в больницах исчезнут советские многоместные палаты, необходимость такого деления исчезнет, и врач уже не будет ломать голову, к каким больным безопаснее подложить новенького. Но пока это все актуально.

 

КОРЧИ или можно ли приехать в больницу с одним, а выписаться с другим

Доктор Женя был настоящим отморозком. Молодой реаниматолог вел себя не по статусу. Все-таки, так пить на работе у нас в России полагается только уже заслуженному, опытному больничному доктору за 40 — в возрасте, когда иллюзии уже растаяли, менять нищенскую работу поздно или просто лень, а положительные эмоции все еще нужны, хотя бы и навеянные медицинским спиртом.

Доктору Жене было всего лет 30, но был он уже законченным циником и алкоголиком.

Но каждый рабочий день для него был праздником.

Начинался этот стандартный день так. Утром, заступая на дежурство, Женя, не обращая малейшего внимания на тяжелых реанимационных больных, накрывал на стол прямо на посту. Бутылка водки, нехитрая закуска. Собутыльники ему были не нужны.

Только после этого он и начинал обход. Но в целом, доктор он был вроде бы неплохой. По крайней мере, пациенты реанимации жалоб на его работу не предъявляли.

По отношению к врачам с других, обычных отделений он вел себя крайне надменно и по-хамски.

Дозваться его на отделение в сложной ситуации было очень затруднительно. Если он все же приходил, то в любом случае надменно выговаривал тому, кто его позвал, что пациент практически здоров и в реанимационной помощи не нуждается.

Все это привело к тому, что врачи отделений, не надеясь на адекватную реакцию доктора Жени, сами относили тяжелых пациентов на реанимацию, и там их оставляли, ставя его перед фактом.

***

Однажды я, тогда еще врач-интерн, осматривал в боксе ребенка с ветрянкой.

Ветряная оспа крайне летучее, заразное заболевание. Говорят, что если открыть фрамугу в боксе больного с ветрянкой, то вирус может залететь в раскрытую форточку третьего этажа и всех там заразить.

Поэтому боксы для пациентов с ветрянкой с двойными дверьми, оклеенными по краю уплотнителем. Вход в бокс должен производиться с улицы, чтобы ветрянка не вылетела на отделение.

В общем, пока я осматривал одного пациента, второму десятимесячному мальчику, в этом же ветряночном боксе, стало плохо. Сначала он громко закричал, а потом, как бы задохнулся, перестал дышать и посинел.

Его мать тоже как бы задохнулась от ужаса и протянула мне ребенка, чтобы я что-нибудь с ним сделал. Я же совершенно растерялся, так как до этого с такими ситуациями еще не сталкивался.

Не долго думая, я схватил мальчика и выскочил в коридор. (Соответственно, ветрянка полетела по отделению). В конце коридора шла моя коллега, молодой доктор, тоже вчерашний интерн. Я закричал ей, что ребенок не дышит. Не разбираясь, она воскликнула: «В реанимацию!». Мы понеслись на выход с отделения.

В следующее мгновение я и доктор Настя, держа вымазанного в зеленке ребенка, бежали по длинному коридору между корпусами больницы, провожаемые удивленными взглядами идущих с обследований пациентов, их родителей, студентов и других врачей.

(Так ветрянка разлетелась по больнице).

Вбежав в реанимацию, мы произвели некоторый фурор. Доктор Женя, оторванный от своего праздничного стола, с удивлением и злобой взирал на двух раскрасневшихся от хорошего спринта неопытных, «зеленых» докторов и еще одного зеленоватого младенца, истошно орущего, распространяющего свою ветрянку на всю реанимацию.

Надо отметить, что еще по дороге ребенок под влиянием свежего воздуха, полностью пришел в себя и сейчас, казалось, совершенно недоумевал, куда и зачем его притащили.

Доктор Женя посмотрел на ребенка и процедил: «А че случилось?».

— Он не дышал! — отвечали мы.

— А сейчас? — ядовито спросил он.

— Сейчас… дышит.

— Ну так и идите отсюда! Это же обычные корчи, — сказал он и пошел обратно к накрытому столу.

Я понял, что корчи — это судороги.

Обратно мы идти по коридору не решились, и вернулись на отделение через улицу, крадясь под стенами больницы, стараясь, чтобы нас никто не заметил.

Мы вернули ребенка маме, в целости и сохранности.

Никто из начальства про наши злоключения не узнал.

Учитывая, что инкубационный период при ветрянке от 11 до 21 дня, все проконтактировавшие, благодаря нашим отчаянным действиям по спасению младенца, выписались из больницы до развития болезни, поэтому внутрибольничной эпидемии не произошло.

Доктора Женю скоро уволили. Пьянствовал бы он не выпендриваясь, его бы никто не тронул, так как работать все равно было не кому. Но он пил совершенно в наглую, напоказ, не скрываясь ни от пациентов и их родителей, ни от начальства, что и было воспринято последним как вызов.

Настя стала заведующей отделением, опытнейшим доктором. До сих пор, когда мы с ней встречаемся, мы вспоминаем этот безумный случай со смешанными чувствами.

Потом уже я понял, что это были не совсем судороги. Это была типичная спазмофилия — состояние, которое возникает у детей с рахитом, когда в крови снижается уровень кальция.

Купируется приступ спазмофилии довольно просто. Достаточно побрызгать ребенку на лицо водой, выйти на свежий воздух, ущипнуть его за пятку — и спазм проходит.

 

P.S.  или чем больше я знаю, тем больше я не знаю

Развитие доктора можно представить в виде практически вертикально поднимающейся линии в начале карьеры, фазы медленного постепенного подъема в зрелые годы, и, наконец, сплошного плато, с редкими кочками, ухабами сложных больных на вершине карьеры.

И самое неприятное в этом, что каждый, даже небольшой новый подъем в понимании медицины и пациентов, заставляет тебя оглядываться на себя, вчерашнего, чуть ли не с сожалением, а иногда даже с презрением, осознавая, как ты был еще вчера несведущ, недалек и даже жалок. А ведь тебе на тот момент казалось, что ты крутой.

А что будет там, в конце карьеры? Боюсь, когда ты посмотришь с самой высокой, ценой всей жизни и упорным трудом достигнутой точки, то поймешь, что вокруг открылись новые бесконечные горизонты, непознанные, покрытые льдом пики и хребты, которые тебе никогда не суждено изучить.