Когда доктор произносит диагноз — «пневмония — воспаление легких» — родители неминуемо готовятся бежать за антибиотиками. Тем не менее, во многих случаях пневмония не должна лечиться антибиотиками, так как она часто вызвана вирусом. Я не буду сегодня касаться пресловутого коронавируса, речь сегодня пойдет об обычных ОРВИ. Среди частых возбудителей вирусной пневмонии вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, аденовирус и др.
Итак, представим, что у ребенка температура 40, кашель, заложен нос. На дворе январь, в садике с такими же симптомами болеет половина детей. От гриппа пациент не был привит. На третьи сутки лихорадки, мама вызывает неотложку и ребенок попадает в стационар.
Здесь делают анализ крови — там нормальное содержание лейкоцитов или лейкопения. С-реактивный белок чуть повышен (10 при норме меньше 5). Пациенту также делают рентген легких и выявляют пневмонию. Что делает врач в такой ситуации? Правильно, назначает антибиотик. Но проходит день, два — лихорадка сохраняется. В повторном анализе крови лейкоциты опустились уже до 2 тысяч. Что думает врач стационара? — наверное антибиотик не действует, нужен другой! И он меняет антибиотик. И действительно, на 7 сутки заболевания, температура снизилась. Антибиотик наконец-то попал!
Что же произошло на самом деле? У пациента была типичная клиника гриппа. Пневмония скорее всего была вызвана гриппом, поэтому антибиотик и не действовал. При гриппе лихорадка сохраняется до 7 дней. Именно поэтому второй антибиотик «попал» — т.е. на самом деле он также был не нужен. А нужны были противовирусные средства…
Так что же, врач плохой? Нет. Поскольку все легко в теории, а на практике очень не просто.
Во-первых, очень сложно понять, что пневмония именно вирусная. Мы не можем ее пощупать. Рентгенологически она тоже особо не отличается от бактериальной. Приходится использовать косвенные признаки — типичная картина ОРВИ, спокойные анализы крови, С-реактивный белок и прокальцитонин. Положительные анализы на грипп или другие ОРВИ (ПЦР, часто не доступно).
Во-вторых, грипп может осложняться и бактериальной пневмонией. В этой ситуации промедление с антибиотиком крайне опасно.
В-третьих, в нашей стране диагноз пневмонии=назначению антибиотика. Даже если врач окажется продвинутым и предложит пациенту подождать с антибиотиком, несмотря на поставленный диагноз пневмонии, (поскольку возможна она вирусная), не факт что пациент или его родители согласятся. Скорее всего они потребуют срочного назначения антибиотика, а еще и будут жаловаться потом.
Но если честно я не слышал ни про один случай, когда в такой ситуации российский врач думает, что эта пневмония вирусная, а значит антибиотик бесполезен…
Благодарю за информацию!
Недавно любопытный материал попался на глаза. Было сказано, что частота диагностики вирусных пневмоний в детском возрасте 30-60% и заметно преобладает в структуре инфекций нижних дыхательных путей у детей до года (около 77%). При этом, у 27% детей первых 3х лет жизни определялись вирусные коинфекции. Что ваша клиническая практика показывает, Михаил Андреевич?
Было бы ПЦР доступнее, то это стало бы крайне полезно для точного установления вирусная этиология или бактериальная, ведь если лишний раз принимать антибиотик там, где он не был нужен — формировать резистентность к нему. Да и других побочных эффектов достаточно.
Насущная тема. Очень радует, что ситуация рассказанна с двух сторон. И правда, за частую врачи остаются в безвыходной ситуации, и назначают, как положено по закону. Исчерпывающая статья. Спасибо.
Очень круто слушать такие истории, чтобы быть более опытными в сборе анамнеза и тщательно разбирать каждый случай, рассматривать все возможные варианты и быть внимательными! Спасибо за разборы таких случаев!
Заметка бросает свет на чрезвычайно важную и противоречивую тему в лечении пневмонии. Поднимается сложная проблематика дифференциации между вирусной и бактериальной пневмонией, а также рассматриваете вызовы, с которыми сталкиваются врачи при принятии решений о назначении антибиотиков. Ваше описание того, как в реальной клинической практике сложно отказаться от антибиотикотерапии даже при подозрении на вирусную этиологию, отражает глубокое понимание нынешней системы здравоохранения и ожиданий пациентов.
Мне было бы интересно узнать Ваше мнение о том, как можно улучшить процесс диагностики и лечения пневмонии в условиях ограниченного доступа к быстрым и точным методам определения возбудителя (например, ПЦР для вирусов). Существуют ли, по Вашему мнению, определенные клинические индикаторы или алгоритмы действий, которые могли бы помочь врачам лучше навигировать в этих сложных ситуациях, минимизируя при этом ненужное использование антибиотиков?
Врачам действительно часто приходится сталкиваться с давлением со стороны пациентов или их родителей, которые ожидают назначения антибиотиков при любом диагнозе пневмонии. Это создает сложности для врачей, которые должны объяснять пациентам необходимость индивидуализированного подхода к лечению инфекций.
Обучение врачей и общественное просвещение по этому вопросу могут значительно улучшить ситуацию и помочь избежать назначения неэффективного лечения.
Несмотря на сложности, описанные доктором, важно помнить о необходимости постоянного совершенствования методов диагностики и лечения вирусных заболеваний у детей. Только так мы сможем предотвратить назначение нецелесообразных препаратов и культивирование полирезистентной инфекции.
Действительно, при диагнозе «пневмония» большинство людей бегут в аптеку за антибиотиками, даже когда это совсем не нужно; на своем опыте столкнулась с данной ситуацией. Убедить в этом пациента — задача не из легких. Сил Вам, Михаил Андреевич!